Seveso
25-09-2025

Seveso thema´s:
Wat zijn de persoonlijke ervaringen en resultaten van de nieuwe wijze van inspecteren? Waar zitten de zwakke punten, zijn er zorgen? Wat is de kijk van de inspectiediensten op veiligheidsstudies en bedrijfsnoodplan?   De inspectiediensten hebben hun licht geworpen op bovenstaande onderwerpen.

Wat is de rol van de contractor bij Seveso bedrijven? Welke gedelegeerde verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn er in relatie tot de Seveso wetgeving.  De onderwerpen vergunningaanvraag bij Seveso projecten en wettelijke inspecties werden toegelicht door Ebert Hera / Sitech.

Take away:

  1. Beter inzicht mbt werkwijze Omgevingsdienst; er is ruimte voor discussie maar maatregelen moeten wel aantoonbaar zijn, bv de verificatie en validatie van beveiligingen. Blijf samen in gesprek
  2. De kwaliteit en diepgang van inspecties en vergunningverlening is (sterk) verbetert; of de “Seveso” veiligheid daarmee verbetert is lastig vast te stellen
  3. Inzicht in inspectieresultaat van Limburgse Seveso bedrijven tov landelijk; Limburg had in 2024 de strengste inspecties.
  4. Uitbesteden is oke, maar het Seveso bedrijf blijft wel zelf eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van het uitgevoerde werk.

Sprekers:
Jos Vilevoye – Omgevingsdienst ZL
Gerard Drenthen – VeiligheidsRegio ZL
Dennis Haagen– Ebert Hera / Sitech
Jûrgen Zimmer – Ebert Hera / Sitech

Leren van Incidenten
22-05-2025

Leren van incidenten begint met in alle openheid delen van relevante gebeurtenissen en leerpunten. Samen beter willen worden op basis van kennis en ervaringen bij jezelf of bij anderen.

Deze keer lag het accent niet alleen op de incidenten op zich waarbij gevaarlijke stoffen vrijkomen maar ook op de bestrijding daarvan. De grondoorzaken lagen bij het technisch design en het tekort schieten van een onderhoudsstandaard.

De bestrijding van incidenten met gevaarlijke stoffen is complex en vergt grondige (technologische) kennis en kunde.

Daarnaast aandacht voor een vlamboog incident bij een vermeend veiliggestelde installatie.   Wat is hier te leren en hoe kan dat voorkomen worden?

Op uitnodiging van de brandweer op het Chemelot terrein was er ook gelegenheid voor een rondleiding, waarbij de diverse activiteiten van een industriële brandweer werden toegelicht.

 

Take away:

  1. Door weersomstandigheden kan een ingeblokte, vloeistof-gevulde leiding opwarmen, hetgeen vanwege thermische expansie van de vloeistof leidt tot drukverhoging in de leiding
  2. Door een tekortkoming in een internationale API standaard werd een veerveiligheid onvoldoende getest, met name op het sluiten na drukverlaging
  3. Check of ontwerpkeuzes van weleer nog wel voldoen aan de huidige standaards; Controleer of een ´safe location´ daadwerkelijk veilig is.
  4. Een terugslagklep is geen onderdeel van de beveiligingsketen
  5. Het scenario terugstroming van vloeistof in combinatie met waterslag dient in een HAZOP meegenomen te worden, met name in afwijkende bedrijfssituaties.
  6. Maatregelen dienen primair gericht zijn op preventie en (proces)beheersing, ofwel de voorkant van de veiligheidsketen (vlinderdas). Het bestrijden van een calamiteit vergt een nauwe samenwerking tussen meetkamer (procesbesturing) en brandweer (repressie; bron en effectbestrijding)
  7. Goed opgestelde waterschermen kunnen het effectgebied behoorlijk beperken
  8. Handjes-hulpmiddelen-hersenen zijn de basis voor succes bij de bestrijding van een calamiteit (kennis, middelen en vaardigheden); voldoende trainingsmogelijkheden om vaardigheden realistisch in de praktijk te oefenen zijn hierbij van vitaal belang; bv bij ammoniakemissies
  9. Werk alleen aan volledig veiliggestelde (elektrische) installaties; NB De nul (of nuldraad) is niet spanningsvrij.
  10. Een incidentanalyse (tripod) gaat in op de (grond)oorzaken; wat doe je vervolgens met de bevindingen? Welke acties neem je?
  11. De scherpte in een organisatie tav gemaakte afspraken na een incident zakt na verloop van tijd weg. Blijf de boodschap herhalen. Zodat deze ´on top of mind´ blijft

Sprekers:
Patric de Konink – OCI-Nitrogen
Rob Smeets – Sitech Services
Ronald Hoenen – Equans

Leren van incidenten – inleiding door Mark Smits
Take away OCI-Nitrogen door Patric de Konink
Take away brandweer chemelot door Rob Smeets
Leren van incidenten Equans door Ronald Hoenen

Schuivende Panelen
20-03-2025

Hoe herken je het geleidelijk afglijden van de norm op het gebied van veiligheid? Hoe krijgt dit thema attentie in jouw bedrijf en wat moet er gebeuren om dat te kunnen voorkomen?

We kijken terug op de brand in Moerdijk en het zinken van veerpont de Herald of Free Enterprise. Wat is er misgegaan tav normstelling en normvervaging? Welke factoren bevorderen normvervaging? Hoe kan je normvervaging tegengaan?  In een levendige debat ronde werden stellingen over normverschuiving verdedigd.

Take away:

  1. Leiderschap en normstelling zijn nodig om niet af te glijden
  2. Normverschuiving is iets anders dan een regel overtreden
  3. Normverschuiving kan het verdedigingsmechanisme ondermijnen en tot ernstige incidenten leiden
  4. Incidentonderzoek is vaak gericht op feiten, echter van de context  en onderliggende patronen valt veel te leren
  5. Normverschuiving kan ook positieve varianten hebben
  6. Kikkers moet je niet koken

 Sprekers:
Peter Schmitz – Fibrant
Jeroen Bergers – DSM Firmenich

Inleiding Schuivende Panelen door Mark Smits
Cases RIVM
Inleiding Normalization ov Deviance door Peter Schmitz (Fibrant) en Jeroen Bergers (DSM Firmenich)

Veiligheidscultuur en gedrag
14-11-2024

In samenwerking met Safety Improvement Company ging deze workshop over hoe krijg je invloed op onbewust (on)veilig gedrag. Wat zijn belangrijkste inzichten over de invloed van de menselijke factor op veiligheid? Hoe pak je weerstanden op de werkvloer aan?  Hoe ga je om met de kloof tussen goede voornemens en gewoon doen? In een leuk,  fysiek, interactief spel werd de  werkvloer nagebootst en kon op ervaringsgerichte wijze geleerd worden van gedrag vanuit respectievelijk de rollen uitvoerder en toezichthouder.

Take away:

  1. 95% van ons gedrag is snel, intuïtief, maar foutengevoelig; slechts 5%  is rationeel en logisch, maar traag
  2. Routines zijn ingebakken, maar kunnen worden vervangen door nieuwe routines
  3. Formele spelregels worden geïnterpreteerd vanuit je rol en soms ook onbewust aangepast
  4. Samenwerking is effectiever en kost minder energie
  5. Veiligheid kan leuk zijn

 

Sprekers:
Guus Koomen – Safety Improvement Company
Vincent Moes – Safety Improvement Company MVZO

Inleiding Veiligheidscultuur & Gedrag door Mark Smits
Workshop gedrag en veiligheid door Guus Koonen en Vincent Moes

Seveso thema´s
26-09-2024

In samenwerking met Sitech / Site Permit hebben we een aantal relevante Seveso thema´s besproken:

Hoe toon je de borging van de integriteit van procesinstallaties aan in het kader van de nieuwe omgevingswet?  Zijn insluitsystemen operationeel voldoende effectief? Hoe ga je om met repressieve voorzieningen die niet meer strikt noodzakelijk zijn? Hoe ga je in de operationele praktijk om met mobiele apparatuur in gezoneerde zones en wat zijn de knelpunten? Welke meldingsverplichtingen zijn er tav zware ongevallen?

Take away:

  1. Focus op compliance: tijdens inspecties wordt nu meer naar de letter dan naar de geest van de wet gekeken
  2. Documentatie is actueel en toegankelijk; houd het beperkt tot de relevante informatie; overdaad en niet relevante informatie, hoe goed bedoeld, kan tegen je gebruikt worden.
  3. Doe wat je opschrijft, schrijf op wat je doet
  4. Let op de juiste en tijdige uitvoering van controles van beveiligingen
  5. Overweeg om in onbruikgeraakte repressieve voorzieningen proactief weg te halen
  6. Houd het onderhoud op vast opgestelde apparatuur in gezoneerd gebied op orde en let op de details; zie ook expeltec.com/9-4-maintenance-repairs/
  7. Er is een mogelijkheid tot maatwerk bij het gebruik van niet-gecertificeerde CE/Ex mobiele apparatuur. Dat dient uitzonderlijk te zijn en gebaseerd op een grondige ontstekingsbronanalyse
  8. Zware ongevallen dienen zowel aan de Omgevingsdienst als aan de Nederlandse Arbeidsinpectie gemeld te worden.

Sprekers:
Freddy Massen – Sitech/CSP
Mark Smits – MVZO

Seveso thema’s door Freddy Massen
Atex onderwerpen door Mark Smits
Seveso meldingsplicht door Mark Smits

Hoe leren we beter van incidenten?
30-05-2024

Leren van incidenten begint met het delen van relevante gebeurtenissen en openheid. Beter willen worden op basis van kennis en ervaringen bij jezelf of bij anderen. In samenwerking met Chemelot Site Permit en de werkgroep Samen Bewust Veilig hebben we vijf interessante sprekers bereid gevonden om hun praktijkervaringen te delen.

Take away:

  1. Luister naar de werkvloer – discussie met de uitvoerenden leidt vaak tot veel beter inzicht in de daadwerkelijke werkpraktijk
  2. Documentatie dient actueel en toegankelijk te zijn
  3. Waak ervoor dat een vervanger voldoende competent is
  4. De samenleving is veel mondiger en kritischer dan 30 jaar geleden; de industrie moet actief draagvlak zoeken
  5. Mind change:  stel de supervisor centraal in je organisatie
  6. Stel vaker de vraag en onderzoek: Waarom was het logisch om het op die wijze te doen?
  7. Work as done is niet perse hetzelfde als work as imagined (Safety II)
  8. Doe wat je opschrijft, schrijf op wat je doet; pas de regels en het design aan aan de praktijk
  9. Waak voor hindsight conclusies

Sprekers:
Gerard van Kessel – Sabic
Melody  Magielsen – AnQore
Loek Radix – Chemelot
Selma Pirić – Human Performance | Safety Rebels
Thea Coenen – OCI Nitrogen

Impact strafzaak Openbaar Ministerie
18-04-2024

Naar aanleiding van een serie vervelende incidenten op het Chemelot terrein met gevaar voor mens en milieu in 2015 en 2016 heeft de rechter onlangs een uitspraak gedaan in een strafzaak tegen een aantal betrokken bedrijven. In 2018 constateerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid tekortkomingen in de beheersing van de procesveiligheid en de noodzaak van een hogere veiligheidsambitie. Nu stelt de rechter dat bedrijven zich schuldig hebben gemaakt aan opzettelijk overtreden van het BRZO.

Wat doet een strafrechtelijk onderzoek met je als persoon en welke impact heeft dat op je organisatie? Welke rol wordt er verwacht van vergunninghouder Chemelot Site Permit? Wat betekent het voor je bedrijf dat het Openbaar Ministerie zoekt naar verwijtbaar gedrag en omzet gerelateerde boetes eist?

Take away:

  1. Complexiteit en meerwaarde van een koepelvergunning op een multi-user site
  2. Rechter acht stellingname OM bewezen dat tekortkomingen in veiligheidsbeleid verwijtbaar zijn
  3. Doe wat je opschrijft, schrijf op wat je doet
  4. Mogelijk wordt management in de toekomst persoonlijk aansprakelijk gesteld zoals in Duitsland en Italië
  5. Dunne scheidslijn tussen bewust/opzettelijk en nalatigheid
  6. Bezetting is zich niet voldoende bewust dat relatief kleine fouten kunnen leiden tot grote gevolgen voor mens, milieu en License to Operate

Sprekers:
Denise Bakker – Chemelot Site Permit
Gui Hoedemakers – AnQore

Marktplaats voor Good Practices
29-02-2024

Met het delen van ervaringen en good practices bij onderhoudswerkzaamheden doen we een beroep op de netwerkfunctie binnen MVZO.  Specifieke thema´s zijn daarbij het organiseren van toezicht, het omgaan met anderstaligen, belonen en bestraffen en effectief gebruik van de werkvergunning.  Voor de vorm hebben we gekozen voor een marktplaats waar je informatie krijgt maar ook kan geven. Daarnaast heeft Stork ons uitgenodigd om een bezoek te brengen aan hun werkplaats in Elsloo.

Tijdens deze levendige bijeenkomst bezochten deelgroepen in een carrouselvorm elk een marktkraam. Weet een toezichthouder wat de regels en afspraken zijn? Hoe kan je de communicatie met anderstaligen verbeteren?  Hoe voorkom je bureaucratie met werkvergunningen?

Stork gaf een toelichting op de werking van haar veiligheidsbeleid en organiseerde een rondleiding in de verschillende afdelingen.

Take away:

  1. Bereid je goed voor als toezichthouder
  2. Een goede werkvoorbereiding is een sleutel tot succes
  3. Beter bijsturen dan voorschrijven
  4. Communicatie met pictogrammen werkt effectief
  5. Houd niet alleen rekening met taal maar ook met andere cultuur
  6. Werkvergunning op basis van risico: simpele klus, eenvoudige ´toestemming´; complexe klus,  gedetailleerde werkvergunning

Sprekers:
Eric Starmans – Stork
André Westphal – Sitech
Jonice Roegies, Remo Kanders – Arlanxeo, Tessenderloo Chemie

Marktplaats Anderstaligen door André Westphal van Sitech
Marktplaats werkvergunningen Tessenderlo Arlanxeo door Jonice Roegies en Remo Kanders

Ontwikkelen Veiligheidsgedrag en Cultuur

22-11-2023

Veiligheidsgedrag ontwikkelen is niet gemakkelijk en vraagt de voortdurende inspanning van de gehele organisatie.  Hoe bereik je de werkvloer? Hoe organiseer je het veranderingsproces? Intrinsieke motivatie (what you really want) werkt daarbij veel beter dan dwang, faciliteer dus het gewenste gedrag en kies voordehand liggende oplossingen; bestraat het pad dat als olifantenpad gebruikt wordt.

Tijdens deze bijeenkomst nam New Behavior ons mee met het omgaan van de verandering van het werkvergunningsproces. Hoe vertaal je doelen naar taken naar gewenst gedrag?  Trespa gaf een toelichting op de werking van haar veiligheidsbeleid dat wordt ondersteund met een laagdrempelig digitaal meldingssysteem. Tijdens de rondgang in de productieafdelingen werd duidelijk hoe de gehele organisatie hierbij is betrokken.

Take away:

  1. Intrinsieke motivatie werkt: What you really, really, really want!
  2. Veilig op het werk is dus ook veilig onderweg en veilig thuis
  3. Goede systemen kunnen de betrokkenheid van de organisatie sterk verhogen
  4. Gewenst gedrag kan je faciliteren
  5. Risicoherkenning op basis van OPA principe: omgeving- proces-activiteit

Sprekers:
Coen van Driel en André de Rooij – New Behavior
Richard Jongen – Trespa International

Publicaties:

VOMI: https://www.vomi.nl/projecten/vomi-veilig

Beter Leren van Incidenten

21-09-2023

Leren van incidenten binnen de chemische sector begint met het delen van relevante gebeurtenissen. Tijdens deze bijeenkomst zijn er 2 onderwerpen in detail belicht.

  • In 2021 was er een emissie van een grote hoeveelheid gevaarlijke stoffen bij de fabriek van AnQore. Wat waren de oorzaken, de leerpunten en wat kunnen andere bedrijven van dit incident opsteken om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen?
  • Het RIVM onderzoekt jaarlijks de belangrijkste incidenten met vrijkomen van gevaarlijke stoffen. Hoe werkt hun analysemodel en wat valt hieruit te leren?

Take away:

  1. Milieuvergunningen zijn niet feilloos en kunnen blinde vlekken vertonen; deze specifieke vergunning vermeldt bij calamiteiten een maximale duur tav emissies,  er wordt geen link gelegd naar de totale hoeveelheid die mag worden geëmitteerd. Dat is niet in lijn met de Seveso wetgeving.
  2. Afwijkingen bij complexe en gekoppelde systemen leiden eerder tot een ongewenste situatie.  De proceswanorde tijdens het incident was dermate dat er geen goed overzicht was over de situatie in de fabriek. Daarnaast was er geen zicht op de totale emissie naar de buitenlucht. Abrupt afschakelen van het proces kan tot nieuwe ongewenste situaties leiden.
  3. Wees spaarzaam met procedurele beveiligingen en borg de parate kennis bij uitvoerenden.
  4. Ca 50% van de door RIVM onderzochte incidenten vonden plaats tijdens normaal bedrijf; 20% tijdens onderhoud, inspectie en reiniging, hierbij vielen naar verhouding wel de meeste slachtoffers
  5. Falende veiligheidsmaatregelen: bij ca 50% van de incidenten faalde de indicatie. Met andere woorden, er waren geen middelen om de afwijkingen te kunnen opmerken, of de middelen waren ontoereikend.

Sprekers:
Gui Hoedemakers – AnQore
Mark Spruijt – RIVM

 

Publicaties:
RIVM  – Vijftien jaar incidentanalyse>>
RIVM  –  Analyse van incidenten met gevaarlijke stoffen bij Brzo-bedrijven 2022>>
OVV –  Industrie en Omwonenden>>

BRZO | inspectie thema’s

Bijeenkomst voor alle BRZO bedrijven in regio Limburg
08-06-2023

Twee speerpunten staan dit jaar centraal bij BRZO inspecties.

  • Hoe is de zorgplicht voor niet-aangewezen drukapparatuur ingericht om te voorkomen dat er gevaarlijke stoffen kunnen vrijkomen? Sitech Services geeft een heldere toelichting waar je mee rekening moet houden.
  • Hoe is het onderhoud geregeld voor insluitsystemen zodat bij calamiteiten gevaarlijke stoffen niet in grote hoeveelheden vrij kunnen komen. OCI-Nitrogen gaat in op een afwijking tijdens de vorige inspectie.

Andere relevante thema´s:

  • De Veiligheidsregio geeft een toelichting over de ervaring met de Landelijke Benadering Risicobedrijven (nieuwe inspectiemehode LBR) en de risico´s van energietransitie nabij PGS15 opslag.
  • De wetgeving rondom brandgevaarlijk werk in een gezoneerd gebied is veranderd.  Effect denken (what-if) is daarbij toonaangevend conform de wens van de Nederlandse Arbeidsinspectie. Een toelichting over de aanpak bij Arlanxeo nav een grote brand op de het Chemelot terrein in 2015. De VNCI stelt op korte termijn een herziene versie op van de handreiking industrie.

Take away:

  1. Houd de wetgeving goed in de gaten. In 2025 komt er nieuwe wetgeving tav drukapparatuur (WBDA/WRDA 2016). Zorgplicht vraagt om actief beleid ipv breakdown.
  2. Controleer P&ID´s tav volledigheid op insluitsystemen.  Als opvolging van een inspectie kwamen een niet in te sluiten deel boven water. Zorg voor een periodieke diepgaande review van het periodiek plan.
  3. Bedrijven reageren positief op de aangepaste werkwijze van LBR, er is meer diepgang op een beperkt deel van de installatie.
  4. Een taakrisicoanalyse (TRA of JSA) is niet altijd de meest geschikte keuze bij risicovol werk.  Soms is het verplaatsen van de activiteiten of  veranderen van werkwijze  een geschiktere keuze. De Nederlandse Arbeidsinspectie zit steeds vaker op het spoor van effect (what-if) ipv risicodenken.

Sprekers:
Marcel Thijert – Sitech Services
Marc Lenoir – OCI-Nitrogen
Roy Ummenthum – VeiligheidsRegio LN
Remo Kanders – Tessenderlo Kerley

Referenties:
Keuringsplicht oude drukapparatuur.pdf

De nieuwe regeling Aanvullende Risico Inventarisatie en Evaluatie (ARIE)

Relevant voor alle bedrijven die met gevaarlijke stoffen werken.

04-04-2023

Op 1 januari 2023 is de nieuwe ARIE regeling van kracht geworden. Dit is een regeling in het Arbeidsomstandighedenbesluit met aanvullende voorschriften om zware (arbeids)ongevallen met gevaarlijke stoffen te voorkomen.

In een bijdrage van de VNCI werd duidelijk dat de herziene regeling tamelijk ingrijpend is. Stoffenlijsten van BRZO en ARIE zijn verschillend en drempelwaardes liggen bij ARIE soms vele malen lager dan in de BRZO-regeling, waarmee een bedrijf veel eerder onder deze regeling valt.

Daarnaast is deskundige bijstand een vereiste. Dat kan een gecertificeerd arbeidshygiënist of gecertificeerd veiligheidskundige zijn.

Sitech ging in op de praktische aspecten die komen kijken bij de implementatie, bijvoorbeeld het inrichten van een veiligheidsbeheersysteem.

Een ARIE bedrijf dient zich zelf te melden via de website van SZW. Dat geldt ook voor BRZO bedrijven die al een kennisgeving gedaan hebben in het kader van BRZO.

Sprekers:
Macco Korteweg Maris – VNCI
Freddy Massen – Sitech/CSP

Kleine missers, grote gevolgen

Onderhoudswerkzaamheden met impact op procesveiligheid

23-03-2023

Procesveiligheid, dat is toch een thema voor de BRZO bedrijven? Echter, hoe kan het werk van een contractor toch een procesrisico opleveren?

OCI-Nitrogen gaf inzicht in haar rol als BRZO verantwoordelijke, waarbij zowel de installatie eigenaar als de uitvoerder maatregelen kunnen en moeten treffen om te voorkomen dat chemicaliën uit de installatie komen.  Stork ging in op de verantwoordelijkheid van de uitvoerder bij het veilig uitvoeren en opleveren van de installatie.

Vervolgens werden een viertal scenario´s uitgewerkt, gebaseerd op een aantal praktijkervaringen, waarbij mogelijke ´missers´ werden besproken.  Daarnaast werden preventieve maatregelen en hun borging in de organisatie benoemd.

Take away:  Er is altijd veel aandacht voor de veilige overdracht en uitvoering aan de voorkant van een klus (JSA, WVG, LMRA).  Het veilig en kwalitatief goed opleveren na een klus verdient zeker zoveel aandacht, maar krijgt dat nu niet.

Sprekers:
Diederik van Heugten – OCI-Nitrogen
Luc van Sloun – Stork

Bezoek ook website van EPSC en lees de learning sheets.

Veiligheid in de keten
24-11-2022

Welke doelen en welke belangen hebben opdrachtgevers en opdrachtnemers tav veiligheid in de keten? Hoe kom je tot een optimale afstemming en samenwerking met als doel veilig werk in uitvoering? Vanuit het gezichtspunt van de opdrachtnemer/contractor gaf Equans de randvoorwaarden aan voor goede samenwerking:

  • afstemmen verantwoordelijkheden
  • verbeteren uniformiteit van werkwijzen
  • passend toezicht in het veld
  • samenwerking

Sabic als opdrachtgever hanteert een duidelijke organisatie en communicatiestructuur als invulling van  bovenstaande randvoorwaarden.

De rondgang bij zinksmelterij Nyrstar, sinds 1892 in Budel-Dorplein, gaf inzicht in haar productieprocessen en aanverwante producten.

Sprekers:
Ronald Hoenen – Equans
Bas Haans – Sabic
Joop Jansen – Nyrstar Budel

Contractormanagement door Ronald Hoenen

Safety Leadership
12-10-2022

Naast een kijkje in een van de grootste elektriciteitscentrales van Nederland ging Bruno Schoeder (Head of cluster Gas Benelux bij RWE Generation) met ons in gesprek over de recente ontwikkelingen en uitdagingen rondom energie.

Roel Jolling van Polyscope, plant manager van 2022, ging met ons een openhartig gesprek aan over leadership. Wanneer ben je een goed leider? Om de titel plant manager van het jaar te krijgen moet je niet alleen oog hebben voor de dagelijkse productie, efficiency en veiligheid, maar ook het team meenemen in een snel veranderende wereld.

Sprekers:
Roel Jolling – Polyscope
Bruno Schroeder en Robert van Leest – RWE

Inleiding Leiderschap door Roel Jolling
Inleiding RWE, mission to zero door Bruno Schroeder

Leren van incidenten in de praktijk
14-09-2022

Hoe kan de industriesector leren van incidenten in de zorg?  Als het mis gaat dan heerst de neiging om vooral te kijken naar de schuldvraag en alles wat er fout ging.  Meestal wordt er gelukkig veilig gewerkt en lopen handelingen zoals gepland of zelfs beter.  Soms is het om goede redenen noodzakelijk om af te wijken van de standaard (work as imagined) om een proces in goede banen te leiden. Het nader onderzoeken van de daadwerkelijke uitvoering (work as done) biedt een kans om ook te leren van waarom  iets goed gaat. Welke gereedschappen zijn hier voor beschikbaar?  Safety II: patiëntveiligheid – YouTube

De bekendheid en implementatie van de handreiking ‘Beter  Leren van Incidenten’ van Veiligheid Voorop laat te wensen over. Wat is het vervolg op de handreiking? Hoe werkt het proces ‘Leren van incidenten’ in de praktijk?

De gevolgen van een vervelend incident kunnen toevallig meevallen.  Bij blootstelling aan sterk zuur is gebleken dat letsel sterk verminderd kan worden door het gebruik het neutralisatiemiddel Diphoterine (acute repressieve maatregel). Bij de selectie van te onderzoeken incidenten is het belangrijker om te kijken naar het maximale geloofwaardige effect dat kan optreden dan naar het daadwerkelijke effect. Wat kan je leren van High Potential Near Misses?

Sprekers:
Inge Boderie en Els Kroonen – Zuyderland Medisch Centrum
Corine Baarends – Quirine Consulting
Peter Hanssen – Fibrant
Remo Kanders – Arlanxeo

Delen van ervaringen BRZO-inspectie
23-06-2022

De nieuwe inspectiemethodiek Landelijke Benadering Risicobedrijven is per 1 januari 2022 ingevoerd.  Wat betekent dat voor de inspecties? Wat zijn de verschillen met de vorige methodiek?  Hoe hebben bedrijven dit de afgelopen 6 maanden ervaren?

Een toelichting van bureau BRZO+ en Arlanxeo en een interactieve reflectie met de inspectiediensten.

Sprekers:
Edwin Tijdeman – bureau BRZO plus
Joyce Roegies – Arlanxeo

Voorkomen van zware ongevallen door herkennen van patronen en sturen op barrières
06-04-2022

Recente onderzoeken op het gebied van procesveiligheid bij OCI Nitrogen en Brightsite/AnQore streven naar meer inzicht en een betere voorspelbaarheid van incidentscenario’s. Hoe bewaak je de waarschijnlijkheid en ontwikkeling van proces-veiligheidsincidenten voordat de gevolgen duidelijk worden? Hoe krijg je inzicht in de zwakke signalen en patronen voorafgaand aan een incident?

Sprekers:
Peter Schmitz – OCI Nitrogen
Esta de Goede – Sitech/Brightsite
Gui Hoedemakers – AnQore

Ontwikkelen van een veiligheidscultuur
24-11-2021

Wat is een veiligheidscultuur eigenlijk, welke aspecten spelen daar in een rol en hoe kan je zo’n cultuur inrichten voor je bedrijf? Hoe kom je tot successen en wat zijn de valkuilen?

Na een korte verkenning van het begrip veiligheidscultuur gaven Trespa International en Arlanxeo een toelichting op de wijze waarop beide bedrijven aandacht geven aan veiligheidscultuur. Bij de afsluiting zijn gezamenlijk nog een paar prikkelende stellingen beoordeeld.

Sprekers:
Wilfried Aarsen – Trespa
Remo Kanders – Arlanxeo
Miguel Anento-Glim – Arlanxeo

Betrokken leiderschap
20-10-2021

Veiligheid is een primaire verantwoordelijkheid waarbij leiderschap en communicatie een belangrijke rol spelen. In deze bijeenkomst komen beide onderwerpen aan de orde. Twee sprekers zullen ons vanmiddag meenemen in het belang van leiderschap en communicatie. Een bijeenkomst om inspiratie op te doen en van elkaar te leren.

Sprekers:
Marc Dassen – Sitech
Rens van Loon – Dialogisch Leiderschap

Beter leren van incidenten
29-09-2021

Wat valt er te leren van de recent gepubliceerde RIVM analyse Incidenten met gevaarlijke stoffen?  Lees het integrale rapport.

Na een korte recapitulatie van de Veiligheid Voorop handreiking Leren van Incidenten gaf CSP een toelichting op de wijze waarop het proces van leren in bredere zin als onderdeel van de omgevingsvergunning is geïmplementeerd op het Chemelot terrein.

Tot slot gaf RHDHV een toelichting op de recent geactualiseerde versie Safety Assessment Questionnaire SAQ 2.0, een tool van Veiligheid Voorop waarmee een bedrijf inzicht kan verschaffen in haar veiligheidscultuur en aanwezige risico beheersmaatregelen als basis voor een verbeterplan.

1a. RIVM-rapport 2021-0051 Analyse van incidenten bij bedrijven met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen 2019-2020

https://www.rivm.nl/nieuws/analyse-van-incidenten-bij-bedrijven-met-grote-hoeveelheden-gevaarlijke-stoffen


1b. RIVM-rapport 2019-0042 Vijftien jaar incidentanalyse 2004-2018

https://www.rivm.nl/publicaties/vijftien-jaar-incidentanalyse-oorzaken-gevolgen-en-andere-kenmerken-van-incidenten-met


1c. Veiligheid Voorop Handreiking beter leren van incidenten

https://www.veiligheidvoorop.nu/do/download/get/279


1d. Reactie BRZO+ op handreiking Beter leren van incidenten juli 2021

De handreiking is als kennisdocument zeker waardevol bij het inrichten van het vbs VI van het veiligheidsbeheerssysteem, echter kan niet gesteld worden dat deze handreiking direct een invulling is van hetgeen is gesteld in de Seveso richtlijn 2012/18/EU bijlage iii onder vi. Enkele kanttekeningen zijn:

  • Er is geen onderscheid gemaakt tussen werkelijke incidenten, bijna ongevallen en gevaarlijke situaties. Deze drie worden onterecht samengevoegd als incidenten. Hierdoor wordt voorbijgegaan aan de opgeworpen restrictie van tijd, geld en middelen.
  • Er wordt gesteld dat de focus moet worden gelegd op incidenten met het grootste leerpotentieel. Hierin schuilt het gevaar van ‘jumping to conclusions’.
  • Er wordt genoemd dat uit een incidentonderzoek niet altijd een verbetermaatregel moet komen. Wij denken dat een incidentonderzoek altijd leidt tot inzichten of verbetermaatregelen.
  • Voor een verbetering van de veiligheidscultuur zoals bedoeld in de Handreiking is het een absolute voorwaarde dat incidentonderzoeken de zogenaamde systemische oorzaken kunnen vinden; dat bijvoorbeeld onderzocht wordt waarom procedures niet worden gevolgd.


3a. Instructiefilmpje SAQ light

https://youtu.be/iygaYmZJQZE

 

Veiligheid Voorop heeft de Self Assessment Questionnaire (SAQ) geactualiseerd. De SAQ is een methode waarmee bedrijven inzicht krijgen in de veiligheidscultuur, procesveiligheid en het managen van de veiligheid en waarmee ze gericht verbeteringen kunnen doorvoeren.

Verder lezen:  https://veiligheidvoorop.nu/tools-en-publicaties/saq

Veilig werken in explosieve atmosferen
14-4-2021

Hoe zorg je er voor dat je veilig kunt werken in explosieve atmosferen en blijvend voldoet aan wet- en regelgeving?

Na een korte toelichting op het Standpuntsdocument Industrie van de VNCI, gericht op veilig werken in gezoneerd gebied, zijn knelpunten bij recente BRZO-inspecties gedeeld en een aantal praktische oplossingen aangereikt. Helaas is het officiële standpunt van Inspectie SZW nog niet beschikbaar en heeft VNCI besloten te wachten met publicatie van haar Standpuntsdocument tot deze formele reactie beschikbaar is. MVZO zal zoals toegezegd beide documenten zo spoedig mogelijk beschikbaar stellen aan de leden.