20-09-2023: In opdracht van het Ministerie van SZW is door RIVM een analyse opgesteld van 15 incidenten (2019-2021) waarbij gevaarlijke stoffen vrijkwamen bij overwegend hoge-drempelinrichtingen.
Bevindingen:
- Bij 8 incidenten was de procesbeheersing niet op orde. Afwijkingen zijn daarbij vaak niet (op tijd) opgemerkt. Bij veel incidenten was er een uitstroming van gevaarlijke stoffen vanuit daarvoor ontworpen openingen
- Bij 7 incidenten waren er geen effectieve noodmaatregelen.
- De directe oorzaak is vaak foutief menselijk handelen. Procedures werden vaak wel gevolgd maar bleken onvolledig of onjuist.
- Het is van belang dat er adequate instrumentatie aanwezig is om afwijkingen te kunnen detecteren en te alarmeren.
- Escalatie is te vaak te voorkomen met het correcte gebruik van de juiste PBM´s.
- Uit de achterliggende (organisatorische) oorzaken bleken werkplannen, instructies en toezicht niet toereikend.
